二、VasCog2的基本框架与诊断结构

血管性认知障碍在历史上命名体系不一，如VCIND，VMCI，minor VCI，mild VCI , major VCI，VaD等，导致了概念上的混乱，造成研究结果与临床实践难以比较与整合。而VasCog2将血管性认知障碍纳入一个统一框架（VCID），并按病程连续性分为三个阶段：

1、风险阶段（Preclinical/At-risk VCID）

 这一阶段指有脑血管病理（如影像学改变），但无可测得的认知损害。它提示在认知下降发生之前，血管病变已可被识别，应尽早干预危险因素并进行随访。

2、血管性轻度认知障碍（vaMCI，即轻度VCID）

出现认知损害（一个或多个认知域），但尚未严重影响日常工具性活动。

3. 血管性痴呆（VaD，即重度VCID）

出现认知损害（一个或多个认知域），并伴有功能独立性丧失（影响日常生活）。

三、构成VCID诊断的三大核心要素

1. 认知损害

包括主诉/他评/医评的下降和客观神经心理测试证据。

• 使用至少一个包含执行、注意、处理速度的标准化量表
• 不应单独依赖筛查工具作为判断依据
• 需结合教育程度与文化背景做校正

认知评估应包含以下几个领域：

• 注意和处理速度（持续/分配/选择性注意、加工速度）
• 执行功能（计划、决策、工作记忆、反馈调节、抑制、灵活性）
• 学习和记忆（自由回忆、线索回忆、再认、学习）
• 语言（命名、找词、流利度、语法句法、理解）
• 感知-运动功能（视觉知觉、构图/结构推理、知觉-运动协调）
• 社会认知（情绪识别、心智理论、自知力）

2. 脑血管病的客观依据

• 多发梗死，或单发广泛/战略区梗死（例如丘脑），可能足以导致血管性痴呆；
• 腔隙≥2个（脑干外）；如仅一个腔隙，需位于战略区或者合并有广泛的白质高信号；
• 广泛融合的白质高信号：Fazekas  2–3分；分区计分：脑室旁3分和/或深部2–3分。
• 一个位于脑叶或战略区的脑出血，或者≥2个脑出血。

3. 认知障碍与脑血管病之间的因果关联

1、 临床卒中事件相关的认知障碍

认知障碍的发生或恶化，与一次或多次临床卒中事件在时间上明确相关。

临床特征：常呈急性或突然起病，神经功能缺陷持续超过3个月；若为多次卒中，认知状态可表现为阶梯式或波动性下降。

卒中证据的确认：

• 存在明确的卒中病史，且认知下降与卒中事件在时间上直接关联。
• 即使缺乏可靠的卒中病史，若查体发现提示脑血管病灶的局灶性神经系统体征（如偏瘫、面下部无力、病理征、感觉缺失、同向偏盲等），且无法用其他病因解释，亦可作为支持证据。在缺乏典型临床卒中史的情况下，若影像学（CT/MRI）检查提示存在与认知障碍相关的隐匿性脑梗死或脑出血，同样可作为诊断依据。

2、无卒中/TIA史时的皮层下缺血性血管性认知障碍：

此表型常见于无明确卒中或TIA病史的患者，主要由长期脑小血管病导致。

临床特征：通常隐袭起病，缓慢进行性发展。

核心认知损害：以注意、信息处理速度和/或执行功能受损为主，记忆、语言等其他认知领域可能次要受累。若出现记忆障碍，其模式多表现为编码和提取困难，与阿尔茨海默病典型的储存和巩固障碍有所不同。

支持性临床表现：常伴有性格或情绪改变（如淡漠、抑郁、情绪不稳），以及步态不稳、平衡障碍等运动症状。

四、评估非血管性原因

本次VasCog2指南更新的一个关键点，在于明确了对于共病的系统性评估要求。临床实践中，必须审慎排查并评估是否存在其他可能主导认知下降的疾病，例如阿尔茨海默病（AD）、路易体病（DLB）、额颞叶痴呆（FTD），以及严重抑郁、代谢紊乱或药物副作用等非神经退行性病因。

若患者表现为隐袭起病，早期即出现突出的认知、感知或运动损害，但神经影像学缺乏相应的血管性病灶；或早期即存在显著运动障碍；或存在其他足以解释认知症状的原发性神经系统疾病（如多发性硬化、脑炎、中毒/代谢性脑病等），均应视为VCID的重要警示信号，需优先考虑其他病因。此时，脑脊液生物标志物（如Aβ42/40、p-tau）、新兴的外周血AD标志物（如p-tau217）或正电子发射断层扫描（PET）成像，是鉴别VCID是否合并其他神经退行性疾病病理的常用手段。

需要强调的是，VasCog2指南引入共病评估的核心意图，并非简单地将具有上述特征的患者排除在VCID诊断之外，而是旨在确立一个更为精确的“共病”或“混合型”诊断框架。这一点与2024版《中国血管性认知障碍诊治指南》的立场一致。该指南明确指出，对于混合型认知障碍的诊断，应综合临床表现、影像学特征及生物标志物证据，以判断何种病理过程在当前的认知障碍中占主导地位。诊断命名中的病理顺序也应尽可能反映两者对认知损害影响的相对权重，例如：若血管因素为主、AD病理为辅，可命名为VCI-AD；反之，若AD病理占主导，则命名为AD-VCI。同理，与路易体病共病时，可相应区分为VCI-DLB或DLB-VCI。

五、VasCog2与VasCog1的主要改变

1. 诊断体系更完整

VasCog1的框架主要涵盖轻度和重度两个临床阶段。VasCog2最大的革新之一是引入了风险阶段，将认知功能尚属正常但已出现血管相关影像学异常（如无症状性脑小血管病标志）的个体纳入评估体系。这一调整使VCID真正成为一个从风险期、早期轻度损害到显著功能丧失的连续疾病谱，有利于在更早的窗口期识别高危个体，将临床关注点前移至监测与预防。

2. 更强调神经心理评估的规范化

VasCog1对认知域受损的要求较为宽泛。VasCog2则显著提升了评估的规范性，明确强调执行功能与注意力在血管性认知损害中的核心地位，并推荐使用经过验证的、标准化的神经心理测验组合进行评估。这一改变旨在提高诊断的一致性和不同研究间的可比性。

3. 影像学标准显著强化

VasCog2正式采纳了国际公认的“STRIVE-2”标准，对脑白质高信号、腔隙性脑梗死、脑微出血等关键的小血管病影像标志物进行了统一定义和分级。同时，指南进一步强调了战略性梗死（位于与认知功能密切相关的关键脑区）的重要性。

4. 引入生物标志物

VasCog1未包含生物标志物，而VasCog2完全融入了现代生物标志物体系，包括脑脊液标志物、新兴的外周血生物标志物以及分子影像。这些工具的主要目的是鉴别和评估共存的神经退行性病理，从而更精准地诊断混合型病因，使治疗和管理策略更具针对性。

六、在中国及亚洲应用的意义

在中国等亚洲国家血管风险普遍较高的背景下，VasCog2标准的应用具有多方面重要意义。其有助于建立统一的血管性认知障碍队列研究标准，推动MRI和认知评估流程走向规范化，更准确地区分阿尔茨海默病、混合型痴呆与血管性痴呆，有效减少临床误诊。同时，该标准为血管高危人群提供了早期监测的依据，尤其适合在社区健康管理模式中推广使用，也能为卒中后认知评估流程的系统化优化提供重要支撑。

七、总结

VasCog2作为当前最先进且最全面的血管性认知障碍诊断标准，其核心贡献在于覆盖了血管性认知障碍的全谱系发展过程——从早期风险阶段直至痴呆状态，并重点强化了影像学（尤其是对小血管病评估）的标准化要求。该标准进一步明确了认知领域在诊断中的核心地位，同时引入了生物标志物以支持更精准的病因鉴别。VasCog2的制定更贴近现代临床实践中混合性认知障碍的复杂诊断现实。展望未来，相关研究将聚焦于构建血管性认知障碍的多模态预测模型、推进血管性与阿尔茨海默病混合病因的定量化评估，并发展适用于早期筛查与个体化管理的系统策略。

崔梅  复旦大学附属华山医院神经内科主任医师、教授、博士生导师。主要从事脑血管病和血管性认知障碍的临床和基础研究工作，近5年来共发表第一/通讯作者文章34篇，其中中科院JCR1区文章14篇。影响因子10分以上7篇。包括神经科学领域权威期刊Brain、Alzheimers Dement、EHP等。承担2030科技部“脑科学与类脑研究”重大项目子课题，担任科技部重点研发计划项目（十三五、十四五）课题骨干，主持国家自然科学基金项目4项，上海市科委课题2项和教育部课题1项。总纵向经费1067万元。牵头两项全国多中心RCT研究，执笔撰写最新版中国血管性认知障碍诊疗指南。

王颖喆  复旦大学附属华山医院神经内科主治医师，从事脑血管病和认知障碍的临床诊治，主要研究方向为血管性认知障碍。上海市“医苑新星”青年医学人才。主持国家自然科学青年基金、中国博士后科学基金面上项目、卫健委临床研究专项等国家及省部级项目。以第一作者或通讯作者发表SCI文章10余篇。